Asherman's Syndrome



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Questo sito è aggiornato al 14 maggio 2008.

Cos’è la Sindrome di Asherman?

La Sindrome di Asherman, o aderenze intrauterine o sinechie, è una patologia intrauterina acquisita, caratterizzata dalla formazione di aderenze (tessuto cicatriziale) nell’utero. In molti casi le pareti anteriore e posteriore dell’utero si accollano l’una all’altra. In altri casi le aderenze si formano solo in una piccola parte dell’utero. L’estensione delle aderenze determina se il caso è lieve, moderato o grave. Le aderenze possono essere sottili o spesse, possono essere localizzate solo in alcune zone o possono essere confluenti. Sono generalmente non vascolarizzate, un elemento importante che aiuta nel trattamento. Cliccate qui per ulteriori informazioni sui gradi della Sindrome di Asherman.

Sintomi

La maggior parte delle pazienti con la Sindrome di Asherman hanno mestruazioni molto scarse o assenti (amenorrea) ma altre hanno cicli normali. Alcune pazienti non hanno mestruazioni ma avvertono dolori ogni mese in corrispondenza del periodo in cui il loro ciclo dovrebbe normalmente arrivare. Il dolore potrebbe indicare che la mestruazione sta avvenendo ma che il ciclo è impossibilitato ad uscire a causa delle aderenze che bloccano la cervice. Anche poliabortività e infertilità potrebbero essere considerati come altri sintomi (1).

Cause

La Sindrome di Asherman si verifica quando un trauma all’endometrio impedisce il normale processo di risanamento facendo sì che le aree danneggiate si fondano insieme. Generalmente le aderenze intrauterine ricorrono dopo una revisione strumentale della cavità uterina (D&C o curettage, in gergo il cd. “raschiamento”) effettuata a causa di un aborto ritenuto o incompleto o a causa di una ritenzione placentare, con o senza emorragia dopo un parto, o a seguito di un aborto elettivo. Le revisioni legate ad una gravidanza costituiscono il 90% dei casi di Asherman (2). A volte le aderenze si formano a seguito di altri tipi di interventi chirurgici all’utero come un taglio cesareo, interventi per rimuovere fibromi o polipi, o nei paesi in via di sviluppo, come risultato di infezioni come una tubercolosi genitale (3) e schistosomia (4). Il rischio di sviluppare l’Asherman da una revisione è del 25% se effettuato tra la seconda e la quarta settimana post parto (5-8). Allo stesso modo le revisioni portano a sviluppare l’Asherman nel 30,9% delle procedure effettuate per aborto ritenuto e nel 6,4% per aborto incompleto (2). Il rischio di sviluppare l’Aherman è maggiore in rapporto al numero di revisioni effettuate; dopo una sola revisione il rischio è il 16% mentre dopo 3 o più revisioni il rischio sale al 32% (9). Ogni caso di Sindrome di Asherman è diverso dagli altri e la causa deve quindi essere determinata su base individuale. In alcuni casi, l’Asherman potrebbe essere stato causato da una revisione troppo aggressiva. Tuttavia si considera che questo spesso non sia il caso. La placenta potrebbe essersi attaccata in maniera molto profonda all’endometrio oppure potrebbe esserci stata un’attività fibrotica dei prodotti ritenuti del concepimento, in entrambi i casi potrebbe essere difficile rimuovere i tessuti ritenuti senza causare danni allo strato basale dell’endometrio.

Esiste una variante della Sindrome di Asherman molto più difficile da trattare. Si tratta della cosiddetta “unstuck Asherman” (Asherman non incollata n.d.r.) o sclerosi endometriale. In questa situazione, che potrebbe coesistere con la presenza di aderenze, le pareti dell’utero non aderiscono tra loro ma purtroppo l’endometrio è stato denudato. Sebbene una revisione possa causare questa condizione, ciò avviene generalmente dopo un intervento chirurgico all’utero, come una miectomia. In questi casi l’endometrio, o comunque il suo strato basale, è stato rimosso o distrutto.

Incidenza

Si ritiene che i casi Sindrome di Asherman siano sottostimati a causa della quasi impossibilità di diagnosticarla con le più comuni procedure come l’esame ecografico. Si stima che questa condizione affligga 1,5% delle donne che si sottopongono ad isterosalpingografia (10), tra il 5 e il 39% delle donne con aborti ricorrenti (11-13), e fino al 40% delle pazienti che sono state sottoposte a revisione a causa della ritenzione di prodotti del concepimento a seguito di un parto o di un aborto incompleto (14) (v. sopra alla voce Cause).

Diagnosi

L’isteroscopia, con la diretta visualizzazione dell’utero, rappresenta il metodo più affidabile di diagnosi. Altri metodi sono la sonoisterografia (SIS) e l’isterosalpingografia (ISG).

Prevenzione

Idealmente la prevenzione sarebbe la miglior soluzione. E’ stato suggerito sin dal 1993 (9) che l’incidenza delle aderenze intrauterine IUA potrebbe essere più bassa utilizzando lo svuotamento medico (es. Misoprostol) dell’utero, evitando così l’utilizzo di strumenti all’interno dell’utero. Oggi, uno studio supporta questo idea, mostrando che le donne trattate per aborto ritenuto con misoprostol non sviluppano aderenze, mentre il 7,7% di quelle sottoposte a revisione sviluppano IUA (15). Il vantaggio del Misoprostol è che può essere usato per lo svuotamento non solo a seguito di aborti, ma anche a seguito di una nascita in caso di placenta ritenuta o di emorragia. In alternativa, la revisione potrebbe essere eseguita sotto controllo ecografico piuttosto che alla cieca. Ciò consentirebbe al chirurgo di smettere di raschiare l’endometrio quando tutti i tessuti ritenuti sono stati rimossi evitando danni. Il monitoraggio precoce della gravidanza per identificare aborti può prevenire lo sviluppo di, o se del caso evitare la ricorrenza, dell’Asherman, visto che più lungo è il periodo che intercorre tra la morte fetale e la revisione e maggiore è il rischio che si sviluppino aderenze (2). Quindi lo svuotamento immediato a seguito della morte fetale potrebbe prevenire le IUA. Non ci sono prove che suggeriscano che la revisione con isterosuzione possa avere minori probabilità di far sviluppare l’Asherman rispetto alla revisione tradizionale con currette. Sono stati riportati casi di Asherman anche a seguito di suzione-aspirazione manuale (16) e il tasso di casi di Asherman non è sceso dallì’introduzione della revisione con isterosuzione.

Trattamento

La Sindrome di Asherman dovrebbe essere trattata per via isteroscopica (a volte assistita per via laparoscopica) da parte di un chirurgo molto esperto. I pochi chirurghi sufficientemente esperti da trattare i casi gravi di Sindrome di Asherman raccomandano di evitare l’uso di fonti di energia all’interno dell’utero (ciò significa che la rimozione delle aderenze dovrebbe avvenire con l’uso di forbici piuttosto che con strumenti che generano energia come resettoscopi e lasers, sebbene non tutti i chirurghi siano d’accordo su questo). Le aderenze hanno la tendenza a riformarsi specie nei casi più gravi. Esistono diversi metodi per prevenire la riformazione di aderenze dopo un intervento correttivo per la Sindrome di Asherman. Molti chirurghi prescrivono una supplementazione di estrogeni per stimolare il risanamento dell’utero e la crescita dell’endometrio e inseriscono un dispositivo (tipo “palloncino” n.d.r. “split” o “balloon”) per prevenire il contatto tra le pareti dell’utero nell’immediata fase post-operatoria di recupero. Altri chirurghi raccomandano isteroscopie ambulatoriali con cadenza settimanale dopo l’intervento principale per rimuovere ogni nuova aderenza che si formi dopo l’intervento principale. Al momento non esistono studi che confermino quale metodo di trattamento abbia maggiori probabilità di avere successo, cioè di fare rimanere l’utero o la cervice libera da aderenze e ripristinare la fertilità.

Missione

Questo sito è dedicato alla comunità crescente di donne che soffrono o hanno sofferto della Sindrome di Asherman. Questo sito è volto a fornire informazioni sulla Sindrome di Asherman, così come supporto personale e condivisione di esperienze. Qui, noi condividiamo le nostre speranze e disperazioni e parliamo anche delle altre opzioni disponibili per costruire le nostre famiglie, come la surrogazione (nei paesi in cui la legge lo consente) e l’adozione. Condividiamo informazioni mediche e legali e segnaliamo i link ad altri siti utili sul Web. Condividiamo anche le nostre storie ed esperienze personali per dare coraggio e speranza.

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