Sugerencias útiles para los seguros médicos

NOTA: La siguiente información va dirigida principalmente a personas de Estados Unidos. También puede ser útil en otros países donde se puede contratar un seguro privado. En muchos países hay un sistema de salud público que depende del estado. La información de esta sección no es útil para el sistema de salud público.

  1. El tratamiento para el Síndrome de Asherman no debería de ser codificado como Infertilidad.

    CÓDIGOS DE LOS SEGUROS PARA ASHERMAN
    Síndrome de Asherman - Código 621.5
    Amenorrea - Código 626.1
    oligo/hipomenorrea - Código 626.1

    La infertilidad en si misma se codifica como 628.9 – Estén segura de que NO lo codifican como infertilidad puesto que Asherman no es un problema de infertilidad.

  2. Si tienes más de una opción de seguros, lee la letra pequeña, chequea los detalles de la cobertura atentamente, llámales con las preguntas que tengas y después escoge:

    Ejemplo: Trabajo en dos lugares y tengo derecho a cobertura de seguro en los dos sitios. Cuando quise que mi seguro me cubriera hospitales que estaban fuera de la lista de hospitales de mi seguro principal, contraté un seguro complementario que cubría lo que correspondía a mi segundo lugar de trabajo y con esto estaba segura de que todos los doctores estaban cubiertos por el seguro principal o por el complementario. Contraté la opción alta de cobertura para mi seguro complementario porque cubría el 100% de los cuidados de un paciente de maternidad. No lo pude usar nunca, pero si soy lo suficientemente afortunada para quedarme embarazada este será de alto riesgo y los costos para cuidados de pacientes con embarazo de alto riesgo o bebe prematuro pueden resultar realmente elevados. Una vez que este fuera de esa posibilidad abandonaré una de las compañías de seguros, pero por ahora no tengo más remedio que pagar las dos primas.

    Ejemplo: Mi seguro principal cubre el 50% de los costes de los medicamentos de fertilidad y desde un único suministrador; mi seguro complementario cubre el 75% de los costes de los medicamentos de fertilidad y ofrece una elección de suministrador. Para medicamentos caros 50% más 75% pueden sumar beneficios. Ninguno de los otros planes de seguros asequibles para mí ese año me ofrecían cobertura de los medicamentos de fertilidad.

    Ejemplo: Contraté la opción de cobertura más alta para mi seguro complementario. Como suponía, la opción más baja de cobertura tenía un mayor co-pago para medicamentos basado en un % del coste de los medicamentos (por ejemplo, 25%) y podía tener excluidos todos los medicamentos de fertilidad.

    Ejemplo: Durante mi primer mes de tratamiento de fertilidad tenía un seguro que cubría los medicamentos de fertilidad al 100% pero sólo si no eran usados en conjunción con el tratamiento de fertilidad, IVF o inseminación intrauterina. Hice la inseminación intrauterina ese mes. Quizá disminuyeron mis oportunidades un poco, pero yo ya había tenido la operación para abrir todo así que me imagino que ese era el momento adecuado para hacer el IUI.

  3. Lee tus facturas detenidamente, pregunta por el estado de las cuentas detallado, guarda todos los papeles que tengas.

    Ejemplo: Me hicieron una factura por cuidados preoperatorios para una histerectomía que nunca tuve. Tenía copias de los correos electrónicos que envíe al “MD” cancelando la operación. Me ahorré 1000 dólares.

  4. Estén seguro de que tus volantes médicos están realizados de acuerdo con las normas de tu compañía de seguros. Llama a tu compañía de seguros si crees que te han hecho mal la cuenta.

    Ejemplo: Mi médico de atención primaria me hizo un volante para una colonoscopia que me debería de haber cubierto el seguro. Llamé a la compañía de seguros y me dijeron que nunca habían recibido una copia del volante médico desde el médico de atención primaria. Tuve que enviar el volante del médico de atención primario otras 2 o 3 veces, pero finalmente la compañía de seguros la recibió y me ahorré varios cientos de dólares.

    Ejemplo: Verifiqué los precertificados para una MRI (resonancia magnética) pero después de que la compañía de seguros los rechazara el hospital me hizo una factura. Llamé a mi compañía de seguros, resultó que el hospital no había procesado la solicitud correctamente y fueron responsables de la factura, no yo. Me ahorré unos 1000 dólares.

    Ejemplo: Me hicieron una factura por una serie de visitas médicas que mi seguro complementario rechazó porque nunca recibieron el EOB (prueba de la factura) desde mi compañía de seguros principal. El hospital nunca había presentado la factura al seguro principal. Les pedí que volvieran a presentar la factura presentada previamente junto con la EOB, finalmente pagué 7 dólares por visita en lugar de 100 dólares.

    Ejemplo: Me hicieron una factura por 1300 dólares por la operación que debería haber sido cubierta al 100% por mi seguro complementario. Llamé a mi compañía de seguros, me informaron que el hospital no había presentado la factura de una forma adecuada. Llamé a la oficina administrativa y les dije lo que me había dicho me compañía de seguros y lo descontaron de mi factura. Me ahorré 1300 dólares.

    Ejemplo: Me ahorré cerca de 2000 dólares en medicamentos de fertilidad porque conseguí que mi seguro principal me enviara una carta diciendo que mi medicación no estaba cubierta porque era de un hospital que estaba fuera de la cadena de hospitales. Con el documento del rechazo de cobertura de mi seguro principal, ahora mi compañía de seguros complementaria cubrirá la medicación. Inicialmente el seguro principal rehusó darme esa documentación (“No procesamos prescripciones de doctores del hospital XXX” “No es mi trabajo” etc.) entonces me dieron una declaración genérica (“No cubrimos medicación de fertilidad de doctores fuera de los hospitales YYY), que no habría satisfecho a la compañía de seguros complementaria. Tuve que hablar con el supervisor para conseguir mi documentación. Me aseguré de solicitar la autorización antes de recoger la medicación. Pero solo sabía que tenía que hacer todo eso porque llamé a la compañía de seguros complementaria y pregunté que documentación necesitaba.

  5. Conoce tu cobertura:

    Ejemplo: Estaba facturando precios completos por una variedad de servicios (por ejemplo, operaciones). Mi seguro principal dice que debo el total de todo lo que salga del grupo de hospitales que puedo utilizar. Sin embargo, mi seguro complementario tiene un porcentaje negociable para estos servicios con hospitales concretos (y el porcentaje negociable es menos de la mitad del precio total). Mencioné eso a la oficina administrativa y sacaron de mi cuenta unos 1000 dólares.

  6. Pedir una factura detallada y usarla para saber lo que ha sido pagado por cada uno:

    Ejemplo: No habría sido posible entender la mayoría de los ejemplos anteriores sin las facturas detalladas. Pero, tuve que pedir especialmente las facturas detalladas de uno de mis hospitales. Las cuentas de los otros hospitales eran bastante sencillas de entender.

  7. Pedir hablar con un supervisor si no estas consiguiendo nada y luego continuar hablando con esa persona el resto del tiempo.

    Ejemplo: Me hicieron una factura por varias visitas que, o no habían sido enviadas a mi seguro complementario, o fueron enviadas a mi seguro complementario antes que a mi seguro principal y fueron por lo tanto rechazadas. Hablé con 3 personas diferentes que me dijeron que ellos lo arreglarían y no fue así. Finalmente hablé con el supervisor, y después de 3 conversaciones con él en un periodo de dos meses y una carta certificada, el problema se corrigió.

    Ejemplo: En dos ocasiones me han enviado facturas por menos de 100 dólares. En ambas ocasiones contacté con el supervisor y estuve hablando con él y me pusieron en espera. Envíe una carta certificada a la agencia de recaudación también. En ambos casos, la factura fue arreglada en mi favor.

  8. Preguntar por los costes estimados detallados de tu tratamiento.

    Ejemplo: Una clínica de fertilidad me advirtió de que con XYZ planes de seguros, una vez que pagabas el copago (que encontrabas en la letra pequeña que era de 1000 dólares), el doctor y todo el tratamiento del hospital estaban cubiertos así como el 50% del coste de la medicación. Cuando solicité un presupuesto detallado de los cargos por el tratamiento que recibiría añadieron 1400 dólares y el 50% del coste de los medicamentos que serían 1000-1500 dólares. En una clínica de la competencia, la factura detallada era de 1200 dólares y además el 25% del coste de la medicación a través de mi seguro complementario serían de 500-700 dólares. Así que, incluso si pagaba de mi bolsillo el doctor y el tratamiento de la clínica de la competencia, sólo pagaría 50 dólares más de lo que finalmente pagaría a la clínica de fertilidad con el seguro.

International Ashermans Association

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